周迎生教授访谈
《国际糖尿病》：目前在糖尿病诊疗方面有很多国际指南，对中国的临床实践有何指导意义？中国糖尿病诊治指南在制定方面和欧美的指南有什么区别？是否考虑到国内外糖尿患者的差异？差异主要在哪里？中国的诊治指南多以哪些指南或共识作参考？如何具体应用到临床中？
周迎生教授：既然是指南，主要是给大家提供一个建议。指南主要起到对诊断和治疗的建议的作用，另外一个作用是规范大家的做法，使之统一。糖尿病相对来说是个比较复杂的疾病，指南也受到不同专家和地区的影响，就目前了解的糖尿病相关指南来说，多种多样，有美国糖尿病协会的，有欧洲糖尿病协会的，另外还有国际糖尿病组织的等等。中国也有自己的指南和建议，我的意见是指南和建议可以来自于不同的组织和专家，但有一点必须一致，那就是指南必须尊重于临床。另外，它所提供的依据应该来自于循证医学的证据。第三点，（指南）它应该具有很好的可操作性。如果一个指南仅仅是一个书面的文字而可操作性不强，那只是一个理论上的指南，不是指导实践的。对于糖尿病来说，我们作为临床医生更关注几点，一个是糖尿病的分型，一个是糖尿病的诊断，另外是与治疗相关的部分。目前存在争议的是和治疗相关的部分，具体来说几个问题，一个是患者诊断后如何选择用药的问题，到底先使用哪种药物及其适应证；第二个方面是有关于病情监测的，也就是说我们在治疗时应该达到一个什么样的治疗标准。患者用药干预后达到什么样的血糖血压血脂（才算）达到标准。目前存在争议的问题一个是用药方面，可能是一个长期的热点问题。过去传统对糖尿病的理解是基于经典的书籍，如《DIABETES》，《希式内科学》等内科学专著，国内的像《实用内科学》和一些其他关于糖尿病的专著。肥胖和不肥胖作为首要考虑，但是现在发生了一些变化，更多强调药物的作用。
《国际糖尿病》： 提到药物，咱们简单谈一下您认为那种方法或哪种药物对预防糖尿病更为可行，比如各种口服药、胰岛素及其类似物，还有噻唑烷二酮类、磺脲类、双胍类、糖苷酶抑制剂、促胰岛素分泌剂等等，您认为哪种药物在预防糖尿病方面更为可行？患者获益更多？
周迎生教授：过去治疗糖尿病在十多年或二十年以前，对于临床医生来讲治疗糖尿病面临很多困难，其中一个重要的原因是可选择的药物很少。最近十多年来，特别是进入新世纪后，我们有了很多新上市的研发出来的药物，同时我们也遇到了一些困惑，零零总总有很多治疗糖尿病的药物，我们如何来选择一个最合适的药物。从目前了解到的医学知识和循证医学证据来看，首先要关注的是是否能让患者的代谢异常的指标恢复到正常范围，或者是达到糖尿病控制的标准，这是医生首先要考虑的。另外作为临床医生希望在选择用药时，如果两种药物相比，同样达到代谢比如说血糖控制的标准，我们能够获得降糖药物以外的一些更多的益处，比如说保护β细胞功能，提高胰岛素敏感性，还有一些药物可保护血管内皮功能等。事实上我们对于一种药物进行过多的挑剔是很不现实的。我们在选择一种药物的时候要求它有突出的效果，还要求它疗效很全面，实际上在实践中是行不通的。所以我们在选择用药的时候要很好的把握药物的适应证，同时要了解药物的不良反应，举个例子讲，比如说最近几年大家都非常关注二甲双胍，这个药可以降低血糖，还能带来其他的一些很好的疗效，包括最经典的DPP研究等等，都认为它有非常好的一个作用。可能在临床应用中我们更多的关注于药物的一些好的方面，往往容易忽视药物的一些不良反应，比如说胃肠道反应，血乳酸的问题。
《国际糖尿病》：对糖尿病有预防作用的药物有哪些？
周迎生教授：药物的副反应和不良反应往往被它好的作用所掩盖了。在预防方面，目前临床上可以使用的、获得国家药监局批准的是两个药，一个是二甲双胍，一个是阿卡波糖。这两个药有预防糖尿病的作用，但我们在临床应用过程中，一定要结合自己的临床经验，不能单纯的从指南或文献中去选择，一定要根据患者的实际情况。另外前一阶段引起争议的药—文迪雅（罗格列酮），这个药在临床医生应用过程中包括患者本人都注意到了，它可引起水肿这样一个不良反应，也有一些病例可能在心功能不全，甚至有肾功能不全的患者出现了水肿加重等现象。我个人认为，这并不是因为药不好，而是因为我们没有很好的把握药物的适应证。有时对药物寄予过多的期望，就希望它能给患者带来更多的利益，往往忽略了药物的适应证。同时药物的疗效有时是和它的不良反应有一致性，也就是说它的疗效比较好，同时不良反应比较重，这样就造成患者往往把注意力放在血糖控制上面，对不良反应的容忍反而增强了。也就是说患者认为不良反应能够忍受，只要能够获得较好的血糖的降低水平，这样在医疗方面来说是不安全的。
第二个是达标控制问题，这也是近些年的热点问题，首先要确定目标，目前至少有三个或三个以上的标准，包括前面提到的到底哪个标准更好？一个是ADA的，一个是EASD的，另外还有一个IDF的标准。理论上，血糖的正常范围或者是糖尿病患者控制在正常值最好，但实际上可操作性是很差的。我们必须把眼光回到循证医学上去，也就是说我们把糖化血红蛋白控制在一个什么样的水平，首先能给患者带来最大的益处，同时又能够做到。这样当我们回过头去看，实际上美国糖尿病协会的标准不是一个理想的标准，但是是一个容易实现的标准，（糖化血红蛋白的标准）是7 %，IDF是6.5 %，那我定成6.0%不是更好？但事实上6.0 %是做不到的。这也体现出美国科学家比较现实，欧洲的科学家比较完美。
如果用两幅画来比较，美国是比较抽象的，欧洲是细腻的一幅画。美国只要能够完成这幅画就可以达到一定的意境，欧洲就要求这幅画要画得很漂亮。从哪个角度看都是很完美的，做起来恐怕很有难度。这个比喻不一定很恰当，但是反映出来两个协会的不同风格，但是他们两个（协会）最基本的方面是共同的，就是要控制糖尿病的并发症，也都是基于循证医学的依据。只是我认为是两个不同的阶段，美国属于现实的一个目标，欧洲可能是未来的一个目标。两个目标方向都是一致的，只是说欧洲的标准是我们未来要达到的。
目前中国糖尿病协会CDF定的标准，可能也倾向于定到欧洲糖尿病协会的标准，从（长远）眼光来看还是比较好，但是讲到困难，我觉得对每个临床医生要更多的关注于我们实践中的血糖检测，到目前为止曾经有过的国内的调查，我们一年之内检测过糖化血红蛋白的患者都没有超过50%，一年之内连一次都没有测，怎么可能谈到血糖控制达标呢？所以首先我们应该做的是把糖化血红蛋白给每一个患者在每半年测一次。下面谈到达标的问题。
《国际糖尿病》：刚才您提到了罗格列酮的情况，之前它发布了两个最新的研究，一个是ADOPT，一个是DREAM, 您觉得这两个研究发表以后会不会对指南的制定产生一定的影响？它的意义何在？
周迎生教授：首先我们看一下争议这个现象，任何事情有争议说明（大家）对它的认识有不同，另外说明还有需要完善的地方。争议实际上有两个方面，一个是好的争议，一个是不好的争议。（关于）罗格列酮的学术争议我觉得是一个让治疗或让药物更完美的好的争议。我这样说的原因有几点，一个这个药物与传统的磺脲类，双胍类、阿卡波糖类相比是个相对较新的药物，第二关于这个药的大型循证医学研究并不是很多；第三因为这个药物除了有降糖作用之外，还有很多其他方面的作用，比如说它对内皮细胞的保护作用，或者说它有抗氧化应激的作用，甚至在以前的一些研究和报告中，还有一些学者认为它能降低血压，等等（记者：像国外的一些论文）对。
这个药物作用非常广泛，同时引起的问题可能也就比较多。这个药的好处是它在临床上已经应用了有几年时间，我们临床医生在面临这样的争议时，有更多的发言权。我们可以在自己的工作当中回忆搜寻一下我们所遇到的患者情况，包括对心脏的影响，对水肿的影响，包括对肾功能不全患者使用后的出现问题。一个问题出现以后，作为临床医生来讲，谨慎是对的，但更多应该是有理性的思考。
《国际糖尿病》：您对您自己的临床上（罗格列酮）的使用有什么看法吗？
周迎生教授：首先我们要合理合法地应用，这样对患者是保护的，对医生也有保护作用。我们在应用时要根据药物的适应证，另外要关注药物的不良反应。首先这个药物是国家药监局和美国FDA所批准使用的药物，它是可用的；第二点，它只是个争议，有待于讨论，并不是禁止使用这个药物；第三点，作为临床医生来讲，我们在应用时把这个适应症把握的更严格一点，这样来操作；第四点，我们要关注一些不适用的人群，比如说心、脑、肾疾病的患者；第五，在使用过程中要注意水肿等不良反应较重的患者；最后，使用药物必须取得患者的同意和支持，要在患者没有疑虑的情况下去使用，如果患者有疑虑我们可以换用其他药，等到争议解除后再使用。
《国际糖尿病》：下面有两个小问题是网友问的。一个是目前解决胰岛素抵抗有什么好方法？糖尿病患者降脂治疗的目标是什么？