David M. Nathan，医学博士，哈佛医学院医学中心教授，马萨诸塞州总医院（MGH）糖尿病中心主任、临床研究中心主任，是糖尿病及其并发症的国际专家，致力于1型和2型糖尿病治疗方法的创新，及慢性并发症的预防。他是糖尿病强化治疗的先驱，也是DCCT的设计者。目前David M. Nathan博士是1型糖尿病干预和并发症流行病学调查研究的负责人之一，及糖尿病预防计划（美国国家健康协会资助的多中心研究，目的是预防2型糖尿病）的负责人。曾发表文章200多篇。

《国际糖尿病》： ADA/EASD于2006年公布了2型糖尿病血糖控制共识，其中强调了强化降糖，请问血糖控制的合适目标是多少？

Dr. Nathan：我们在UKPDS和DCCT（糖尿病控制和并发症试验，Diabetes Control and Complications Trial）等研究的基础上确定了血糖控制的目标。对于大多数糖尿病患者，ADA通常推荐的水平是HbA1c低于7%。实际上临床医生要视具体情况而定，如果有一位90岁的患者，其血糖和HbA1c水平稍高，那么将HbA1c降至7%以下就不太可能延长患者的寿命或使他们显著受益。另外，糖尿病的发病年龄越来越早，在美国和中国更是如此。由于他们的糖尿病病程更长，因此更容易出现并发症。我们认为，对于这些患者，应将其血糖和HbA1c水平尽量降至正常，7%是我们希望达到的HbA1c水平的上限，如有可能降得低一些更理想。

《国际糖尿病》： 为什么ADA 和国际糖尿病联盟（IDF）提出的 HbA1c目标水平有所不同?

Dr. Nathan： 我不能完全解释其中的原因。一些机构推荐应将HbA1c降至更接近正常值，ADA也提出在不引起低血糖的情况下，可以将HbA1c尽可能降至正常（HbA1c正常值＜6.1%），这是一个非常严格的水平。我们有来自DCCT、UKPDS、日本Kumamoto研究的数据，还有其他一些重要研究，在这些研究中HbA1c水平降至7%左右，但我们还没有HbA1c水平越低越好的直接证据。目前美国ACCORD研究正在进行，旨在观察严格控制血糖的益处。在数据出来之前，我不想做任何推荐，指南应该和研究数据一起发表。

《国际糖尿病》： 强化降糖治疗是否对1型糖尿病的微血管并发症和心血管疾病具有同样的影响?这些作用是否对2型糖尿病的CVD并发症同样有益？

Dr. Nathan：是的，提示严格的血糖控制能够减少心血管疾病的惟一数据来自DCCT对1型糖尿病的研究。对于2型糖尿病尚无类似证据。但这并不意味着2型糖尿病不是如此，只是目前缺乏确切的证据。2型糖尿病患者更多，因此对2型糖尿病的相关研究更为重要，对此还需进一步研究的支持。

《国际糖尿病》： 为了使血糖达标，如何开始抗糖尿病治疗？如何把握最佳综合治疗的时机？

Dr. Nathan：共识中提出一经确诊糖尿病，就应该尽快开始治疗，我也同意这一观点。但遗憾的是，在美国对糖尿病的诊断通常不及时。只有更频繁地筛查人群，才能更早发现糖尿病患者。在2型糖尿病早期，患者还没有严重的β细胞功能异常，血糖也相对更容易控制，我认为此时临床医生应该建议患者改变生活方式，包括减肥和尽量增加运动。同时我们推荐二甲双胍作为一线用药，该药价格低廉；不易引起低血糖，因此非常安全；同时还可能轻度降低患者的体重，因此二甲双胍是理想的一线用药。另外共识提出每隔3个月测定一次HbA1c水平，如果HbA1c≥7%则需要更改治疗方案，加用其他降糖药物。要积极及时地更改治疗方案，对于HbA1c达标很有意义。

《国际糖尿病》：您如何评价现有的各种降糖药物的单药或联合治疗？

Dr. Nathan：我们在会上曾经提出，目前很少有研究直接比较不同的联合降糖治疗，或者是比较新型降糖药物和传统降糖药物，因此我们只能根据循证医学证据，参考所检出的最佳研究，制定临床指南或达成共识。但指南只是临床建议，不是定论，究竟是不是客观真理也是未知数。指南可能不是完全正确的，但我认为这是目前最好的循证医学方法和手段，而且这是我们能够提出的最佳建议，我认为关注指南并在临床工作中作参照很重要，也很必要。尽管指南的大部分内容都是基于循证医学的，但其中也包括一些临床经验，有很多经验非常丰富的临床医生参与了撰写，他们帮助我们了解患者的需求。
周迎生博士：适合普通人群的筛查试验是什么？

Dr. Nathan：在美国采用空腹血糖筛查糖尿病已经有一段时间，也可以将空腹血糖和HbA1c联合用于诊断糖尿病。空腹血糖试验的敏感性低于口服糖耐量试验，因此后者越来越受到推崇。要想提高诊断的敏感性，就得多做糖耐量试验。尽管这项检查要喝糖水，还得等待两个小时，但它有助于检出糖尿病患者，同时发现糖尿病高危人群。这一项检查就可以敏感地同时发现糖尿病及其高危人群，所以我认为应该更多地进行糖耐量试验。

周迎生博士：如果存在糖尿病的危险因素，您进一步的建议是什么？

Dr. Nathan：也需要进行同样的检查（OGTT），在美国建议45岁以上者每3年检查一次；但如果危险因素更多的话，可能需要每年查一次；对于有妊娠糖尿病者应更频繁检查OGTT。

周迎生博士： HbA1c检查是不是常规的糖尿病筛查手段？

Dr. Nathan：目前HbA1c还不是公认的糖尿病筛查方法，只是有人对此感兴趣，但我推测其可能会被逐渐接受。目前多个研究组（包括我们在内）建议检查空腹血糖的同时进行HbA1c检测，如果两个指标均升高，则可以诊断糖尿病，而以往是建议做两次空腹血糖检查。我认为至少做一次空腹HbA1c检测有助于更好地筛查糖尿病。

《国际糖尿病》：2003年ADA将空腹血糖切点改为100~125 mg/dl，切点值的调整使IFG的发病率显著增加，此种变化是否有助于延缓甚至阻止糖尿病前期进展为糖尿病?

Dr. Nathan：降低IFG的空腹血糖切点有几个目的，其中之一是使人群中检出的IFG比例与IGT相近，事实也是如此；切点下降也有助于检出糖尿病高危人群，进一步加以干预，从而有助于糖尿病的预防。

《国际糖尿病》： 在对DCCT的长期随访（EDIC研究）中，尽管前强化治疗组和前常规治疗组的血糖控制情况相近，但与常规治疗相比，强化治疗能够显著减少心血管疾病的风险。强化治疗组和常规治疗组是否存在降糖之外的益处差异？

Dr. Nathan：2005年在撰写有关心血管疾病效应的论文时，我们比较了强化治疗组和常规治疗组之间是否存在血压、血脂和其他因素（如吸烟）的差异，结论是上述因素均没有显著的组间差异。随后我们观察是否某一组服用了更多心血管系统药物（如更大剂量的阿司匹林或β受体阻滞剂）等，结果发现除了常规治疗组服用更多β受体阻滞剂以外，两组在其他方面没有差异。所以我们认为造成两组间心血管效应差异的主要原因是强化和常规降糖本身以及HbA1c水平的差异。尽管强化降糖组的血压水平可能稍低于常规治疗组，但这不足以解释如此大的心血管疾病效应的差异。

周迎生博士： 在EDIC研究中，为什么两组的治疗方案相近却得到不同的结果？

Dr. Nathan：我们称之为“代谢记忆”（metabolic memory），即早期治疗产生了持久的效应，微血管病变就是如此，而心脏疾病可能不同，患者可能在DCCT试验期间就发生了动脉粥样硬化，但无临床表现，直到EDIC试验期间才表现出来。因此延迟效应（delayed effect）和记忆效应（memory effect）可能同时存在，二者共同发挥作用。