George L. Bakris，医学博士，美国伊利诺斯州芝加哥医学院教授，糖尿病研究所高血压研究中心主任，曾任美国临床药理学会主席，AASK、RENAAL临床试验研究的主要负责人。参与制定JNC Ⅵ报告、JNC Ⅶ报告、ADA临床指南、美国国家肾脏基金会血压指南，并任职于NIH高血压教育计划血压及肾病工作组、NIH高血压顾问委员会，担任FDA心肾顾问委员会的专家顾问。现任《美国肾病杂志》主编、《基础与临床医学杂志》副主编，曾发表论文200余篇，主编3本相关书籍，并参编《高血压临床诊治指南》、《国际高血压手册》。

《国际糖尿病》：今年ADA发布了一项对糖尿病患者心血管疾病的一级预防报告，该报告出版的背景和目的是什么呢？

Bakris教授: 如同JNC 7和其他指南，此报告采取积极主动的策略，包括生活方式干预与药物治疗，如应用小剂量阿司匹林降低糖尿病患者的心血管疾病、卒中、心肌梗死等主要事件的发生率，这是该报告的背景。此次报告主要针对糖尿病患者达到一级预防心血管疾病的目的，并非针对普通人群。

《国际糖尿病》：为了延缓高血压患者肾病进展的速度，应选用何种抗高血压药物？血压应该降到什么水平？

 Bakris教授: 现行的国际指南，如JNC 7、欧洲指南等均认为将血压降至130/80mmHg以下比较理想，这是对几乎所有大型临床试验进行回顾性分析后得到的。目前正着手进行一项大型前瞻性临床分析即ACCORD研究，它按照目标血压的不同将患者随机分为两组，一组血压为120mmHg，另外一组血压为140mmHg或稍低于140mmHg。该研究将于2010年完成，预计纳入10 000名患者。该研究将解释较低的血压是否与较低的心血管风险相关。

对无肾脏疾病、无蛋白尿且肾功能正常的糖尿病患者，降压药的选择没有特别限制，患者依从性好，且副作用很少。其中ARB类药物比较好，因为与其他降压药相比，它的副作用少；ACEI类药物也很不错；钙离子拮抗剂在早期且无肾脏疾病时，也非常好。一旦出现肾脏疾病，出现蛋白尿（如300mg/天），则应用大剂量的ARB类或ACEI类药物。我所说的可耐受大剂量，在亚洲国家不同于西方国家；也可以用小剂量利尿剂，钙离子拮抗剂，特别是非二氢吡啶类药物，如地尔硫卓，在日本已被应用。氨氯地平在有些情况下也是非常好的辅助用药。降血压最重要的问题在亚洲国家可能很难解决，即推广低盐饮食，这需要改变烹饪习惯，因为高盐饮食会降低很多药物的药效，带来负面影响。

《国际糖尿病》： 糖尿病是导致终末期肾病的最常见原因，且糖尿病患者发生微量蛋白尿的几率要高于非糖尿病患者。如何筛选和管理糖尿病患者中的微量蛋白尿呢？您能否根据现有证据和相关指南提供一些建议呢？

Bakris教授: 微量蛋白尿定义为30~300mg/天，它也是心血管风险的标志。目前常用的筛选方法是白蛋白/肌酐比，且在清晨进行较佳。如果采用放射性试剂来检测，则数周内至少需做两次，最好三次，取平均值。如果尿蛋白阳性而血压正常，首先应降低盐摄入量；如果患者肥胖，建议其采取运动疗法；如果患者吸烟，应告知其戒烟，因为上述各因素均可导致微量蛋白尿；如果患者有高血压（以往定义为140mmHg，但2周前发布的最新欧洲指南，定义为130mmHg），可采用ARB或ACEI类药物联合生活方式干预以减轻微量蛋白尿，但是目前尚缺乏足够的证据证明这些干预措施的益处。

《国际糖尿病》： 还需要更多的证据是吗？

Bakris教授:  对。一项新临床试验ACCOMPLISH正在进行，将在2008年底或2009年初结束。此试验包括12 000名患者，所有患者均有微量蛋白尿，其中有4000名以上糖尿病患者。心血管事件也是预设终点之一，我们将会进行前瞻性分析。

《国际糖尿病》： ACEI类药物和ARB类药物能降低白蛋白尿，并最终对降低新发糖尿病风险有益吗？

Bakris教授: 如果用于代谢综合征，与利尿剂、β受体阻滞剂或其他降压药相比，ACEI和ARB类药物当然可以降低新发糖尿病的风险。但DREAM试验中，如果将其与安慰剂对照，在无高血压的人群中，ACEI减少糖尿病新发的益处并不显著。所以，如果ACEI用于治疗高血压，则比β受体阻滞剂和利尿剂效果好；若用于血压不高的人群，仅取其降低尿蛋白的作用，就不能显著降低新发糖尿病的风险。

《国际糖尿病》： CCB类药物或β受体阻滞剂在治疗上述患者中会有较好的效果吗？

Bakris教授: 这两种药物都无安慰剂对照试验，所以我们目前还不得而知。但是，在VALUE试验中，ARB类药物似乎对此更好些，但并不是说CCB会加重这一风险。β受体阻滞剂类药物除卡维地洛、奈比洛尔（血管扩张型β受体阻滞剂）外或许比利尿剂更能增加新发糖尿病的风险。

《国际糖尿病》：在最近的一项研究中，在停止应用了1年的利尿剂联合治疗后，换用ACEI和CCB联合应用可以改善甚至逆转胰岛素反应，同时这种换药策略也导致了收缩压在6个月时升高9mmHg，您如何看待并处理这种情况？

Bakris教授: 你谈的是STAR，STAR-LET拓展研究，在这项研究中我是主要研究者。首先，我们应该清楚，与ARB和利尿剂的联合疗法相比，ACEI和CCB联合治疗代谢综合征患者1年后，效果差异相当显著。但如果我们将每个患者的方案都更改的话，能否逆转新发糖尿病？我们只能保留研究最初53%的患者，我们不能再次将其随机化，所以若据此得出结论会带来很多问题。但是根据观察并提出假设，我们可以逆转此研究中50%的患者，并不是全部逆转。第二，我们并非不考虑血压控制，这些患者正在达到目标，即低于130mmHg；而血压高于140mmHg的患者血压又上升了多少？血压仅少降低了3或4mmHg（这并不是非常显著的），换来对糖尿病的控制是值得的。另外记住如果与维拉帕米（副作用为便秘）联合应用，我们不能再调高剂量；如果我们应用像地尔硫卓或氨氯地平的CCB，我们可以适当调高剂量，或许能够得到不同的结果。

《国际糖尿病》： 目前有没有除血糖控制和应用ACEI、ARB类药物之外的新方法以降低蛋白尿？

Bakris教授: 目前有一项关于Sulodexide的研究正在进行。Sulodexide是硫酸乙酰肝素再生剂，可恢复细胞膜的电荷选择性，有证据表明它能降低蛋白尿。