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[ADA2007]糖尿病肾病防治研究方兴未艾
——AASK主要研究者George L. Bakris教授现场专访
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作者:idiabetes 2007/8/7 16:31:00    加入收藏
内容概要:


George L. Bakris,医学博士,美国伊利诺斯州芝加哥医学院教授,糖尿病研究所高血压研究中心主任,曾任美国临床药理学会主席,AASK、RENAAL临床试验研究的主要负责人。参与制定JNC Ⅵ报告、JNC Ⅶ报告、ADA临床指南、美国国家肾脏基金会血压指南,并任职于NIH高血压教育计划血压及肾病工作组、NIH高血压顾问委员会,担任FDA心肾顾问委员会的专家顾问。现任《美国肾病杂志》主编、《基础与临床医学杂志》副主编,曾发表论文200余篇,主编3本相关书籍,并参编《高血压临床诊治指南》、《国际高血压手册》。

《国际糖尿病》:今年ADA发布了一项对糖尿病患者心血管疾病的一级预防报告,该报告出版的背景和目的是什么呢?

Bakris教授: 如同JNC 7和其他指南,此报告采取积极主动的策略,包括生活方式干预与药物治疗,如应用小剂量阿司匹林降低糖尿病患者的心血管疾病、卒中、心肌梗死等主要事件的发生率,这是该报告的背景。此次报告主要针对糖尿病患者达到一级预防心血管疾病的目的,并非针对普通人群。

《国际糖尿病》:为了延缓高血压患者肾病进展的速度,应选用何种抗高血压药物?血压应该降到什么水平?

 Bakris教授: 现行的国际指南,如JNC 7、欧洲指南等均认为将血压降至130/80mmHg以下比较理想,这是对几乎所有大型临床试验进行回顾性分析后得到的。目前正着手进行一项大型前瞻性临床分析即ACCORD研究,它按照目标血压的不同将患者随机分为两组,一组血压为120mmHg,另外一组血压为140mmHg或稍低于140mmHg。该研究将于2010年完成,预计纳入10 000名患者。该研究将解释较低的血压是否与较低的心血管风险相关。

对无肾脏疾病、无蛋白尿且肾功能正常的糖尿病患者,降压药的选择没有特别限制,患者依从性好,且副作用很少。其中ARB类药物比较好,因为与其他降压药相比,它的副作用少;ACEI类药物也很不错;钙离子拮抗剂在早期且无肾脏疾病时,也非常好。一旦出现肾脏疾病,出现蛋白尿(如300mg/天),则应用大剂量的ARB类或ACEI类药物。我所说的可耐受大剂量,在亚洲国家不同于西方国家;也可以用小剂量利尿剂,钙离子拮抗剂,特别是非二氢吡啶类药物,如地尔硫卓,在日本已被应用。氨氯地平在有些情况下也是非常好的辅助用药。降血压最重要的问题在亚洲国家可能很难解决,即推广低盐饮食,这需要改变烹饪习惯,因为高盐饮食会降低很多药物的药效,带来负面影响。

《国际糖尿病》: 糖尿病是导致终末期肾病的最常见原因,且糖尿病患者发生微量蛋白尿的几率要高于非糖尿病患者。如何筛选和管理糖尿病患者中的微量蛋白尿呢?您能否根据现有证据和相关指南提供一些建议呢?

Bakris教授: 微量蛋白尿定义为30~300mg/天,它也是心血管风险的标志。目前常用的筛选方法是白蛋白/肌酐比,且在清晨进行较佳。如果采用放射性试剂来检测,则数周内至少需做两次,最好三次,取平均值。如果尿蛋白阳性而血压正常,首先应降低盐摄入量;如果患者肥胖,建议其采取运动疗法;如果患者吸烟,应告知其戒烟,因为上述各因素均可导致微量蛋白尿;如果患者有高血压(以往定义为140mmHg,但2周前发布的最新欧洲指南,定义为130mmHg),可采用ARB或ACEI类药物联合生活方式干预以减轻微量蛋白尿,但是目前尚缺乏足够的证据证明这些干预措施的益处。

《国际糖尿病》: 还需要更多的证据是吗?

Bakris教授:  对。一项新临床试验ACCOMPLISH正在进行,将在2008年底或2009年初结束。此试验包括12 000名患者,所有患者均有微量蛋白尿,其中有4000名以上糖尿病患者。心血管事件也是预设终点之一,我们将会进行前瞻性分析。

《国际糖尿病》: ACEI类药物和ARB类药物能降低白蛋白尿,并最终对降低新发糖尿病风险有益吗?

Bakris教授: 如果用于代谢综合征,与利尿剂、β受体阻滞剂或其他降压药相比,ACEI和ARB类药物当然可以降低新发糖尿病的风险。但DREAM试验中,如果将其与安慰剂对照,在无高血压的人群中,ACEI减少糖尿病新发的益处并不显著。所以,如果ACEI用于治疗高血压,则比β受体阻滞剂和利尿剂效果好;若用于血压不高的人群,仅取其降低尿蛋白的作用,就不能显著降低新发糖尿病的风险。

《国际糖尿病》: CCB类药物或β受体阻滞剂在治疗上述患者中会有较好的效果吗?

Bakris教授: 这两种药物都无安慰剂对照试验,所以我们目前还不得而知。但是,在VALUE试验中,ARB类药物似乎对此更好些,但并不是说CCB会加重这一风险。β受体阻滞剂类药物除卡维地洛、奈比洛尔(血管扩张型β受体阻滞剂)外或许比利尿剂更能增加新发糖尿病的风险。

《国际糖尿病》:在最近的一项研究中,在停止应用了1年的利尿剂联合治疗后,换用ACEI和CCB联合应用可以改善甚至逆转胰岛素反应,同时这种换药策略也导致了收缩压在6个月时升高9mmHg,您如何看待并处理这种情况?

Bakris教授: 你谈的是STAR,STAR-LET拓展研究,在这项研究中我是主要研究者。首先,我们应该清楚,与ARB和利尿剂的联合疗法相比,ACEI和CCB联合治疗代谢综合征患者1年后,效果差异相当显著。但如果我们将每个患者的方案都更改的话,能否逆转新发糖尿病?我们只能保留研究最初53%的患者,我们不能再次将其随机化,所以若据此得出结论会带来很多问题。但是根据观察并提出假设,我们可以逆转此研究中50%的患者,并不是全部逆转。第二,我们并非不考虑血压控制,这些患者正在达到目标,即低于130mmHg;而血压高于140mmHg的患者血压又上升了多少?血压仅少降低了3或4mmHg(这并不是非常显著的),换来对糖尿病的控制是值得的。另外记住如果与维拉帕米(副作用为便秘)联合应用,我们不能再调高剂量;如果我们应用像地尔硫卓或氨氯地平的CCB,我们可以适当调高剂量,或许能够得到不同的结果。

《国际糖尿病》: 目前有没有除血糖控制和应用ACEI、ARB类药物之外的新方法以降低蛋白尿?

Bakris教授: 目前有一项关于Sulodexide的研究正在进行。Sulodexide是硫酸乙酰肝素再生剂,可恢复细胞膜的电荷选择性,有证据表明它能降低蛋白尿。

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