编者按：

一、宣教赋能：

激活CKM高危人群主动就诊意识

李晨嫣教授：

CKM患者通常合并两种或更多代谢异常，其中以高血压合并肥胖最为常见[1,2]。基层医院接诊的患者多为CKM早期（1-2期）人群，通常是通过主动筛查或体检发现；而三级医院的患者则主要以CKM晚期（3-4期）为主，多因出现症状或并发症而就诊。

CKM患者早期就诊不足的根本原因在于“不自知”！数据显示，我国糖尿病知晓率不足40%，高血压知晓率低于50%，而高胆固醇和慢性肾病早期的知晓率更低；公众对“超重/肥胖→胰岛素抵抗→高血糖/高血压/血脂异常→亚临床动脉硬化/肾损伤→临床心血管事件”这一连续病理链条缺乏充分认知；同时，血压、血糖、血脂的筛查通常分项进行，缺乏统一的CKM综合风险评估。

李晨嫣教授：

当前CKM健康宣教面临内容不够聚焦、覆盖面不足以及时机不够精准的困境：各专科宣教内容较为碎片化，难以形成协同合力；同时，教育多在确诊后才开展，这无异于“亡羊补牢”，而患者教育的关键窗口期其实在CKM的0-1期。

如何突破？教育前移：

教育重构：

分级策略：

二、实践真知：

彰显CKM早期干预长久获益

李晨嫣教授：

对于CKM患者，我们通过筛查、综合干预与MDT实现一体化管理。通过优化就诊流程，患者可在同一半天的专病门诊内完成代谢及心肾风险评估，免去多科室奔波，真正实现“一次就诊、全面管理”。同时采取的“专病门诊+教育中心”模式，核心在于整合诊疗与赋能：专病门诊负责解决诊断与方案制定，教育中心负责提升患者的长期自我管理能力。

评估与分层：所有初诊代谢异常患者均进入CKM综合评估流程，采集身高、体重、腰围、血压、血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、血脂、估算肾小球滤过率（eGFR）、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）、甲状腺功能等指标，依据我国CKM指南标准进行分期、心血管风险评估，兼顾促甲状腺激素（TSH）水平，实行分层管理[3]。

综合干预：

，以及肾脏复合终点风险24%

。同时，通过生活方式干预或药物治疗，使血压<130/80 mmHg、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<1.8 mmol/L（极高危者LDL-C<1.4 mmol/L）、体重指数（BMI）<24 kg/m²或减重≥5%~10%，及肾功能（eGFR稳定、UACR下降）达标。

李晨嫣教授：

两位患者均为40余岁中年男性。患者1因肥胖且控制饮食后体重下降不明显而就诊，检查发现空腹血糖7.91 mmol/L、HbA1c 7.5%、LDL-C 2.84 mmol/L。体格检查显示：身高174 cm，体重120 kg，BMI 39.6 kg/m²，腰围110 cm，血压130/80 mmHg；生活状况包括熬夜、便秘，且因关节问题无法通过运动减重，提示该患者处于CKM 2期，表现为初发糖尿病、高血压和血脂异常等代谢危险因素，但尚未出现亚临床靶器官损害。

患者2有10年糖尿病史，口服二甲双胍和阿卡波糖，空腹血糖8 mmol/L，餐后血糖10~12 mmol/L，HbA1c 7.9%；高血压病史5年，使用缬沙坦降压，血压130/80 mmHg，LDL-C 3.13 mmol/L。体格检查：身高177 cm，体重79 kg，BMI 25.2 kg/m²，腰围95 cm。超声检查显示左心室肥厚和颈动脉斑块。提示该患者处于CKM 3期，已出现亚临床心血管疾病。

李晨嫣教授：

患者1采用司美格鲁肽联合二甲双胍的二联疗法，司美格鲁肽剂量从0.25 mg逐步增至1 mg；同时进行降压、降脂及体重管理的综合干预，加强患者教育，并动态监测UACR、eGFR、颈动脉及心脏状况。治疗1个月后，空腹血糖持续保持<6 mmol/L、餐后2小时血糖8~9 mmol/L、HbA1c 6.5%，血压和血脂均达标。

患者2采用司美格鲁肽联合二甲双胍、阿卡波糖的三联疗法，同时进行降压和降脂治疗；并同步启动以内分泌科为主导，心内科、肾内科、营养科参与的MDT。治疗3个月后，空腹血糖6~7 mmol/L、餐后2小时血糖8~9 mmol/L、HbA1c 6.5%。

在两位患者中，差异主要体现在：患者1（CKM 2期）侧重于“防发生”，以专病门诊和教育为主；患者2（CKM 3期）侧重于“防进展”，启动了MDT共管。两者的共同点是均采用了指南推荐的司美格鲁肽[3]，该药物具有多重代谢获益和心肾保护作用，治疗后两位患者均达到了相应的目标值。经过两年多的随访，患者1的疾病进展得到有效阻断，未出现亚临床心血管疾病（CVD）；而患者2的心血管疾病未再进展。这两例案例表明，司美格鲁肽治疗CKM各期均能带来代谢改善和心肾获益，但早期干预具有更高的成本效益比，能为患者带来更大获益，同时减少医疗资源消耗。

李晨嫣教授：

东北地区的CKM防控面临独特背景：高盐高脂饮食普遍、冬季漫长致使运动不足、人口老龄化程度较高。因此，建议从健康体检切入，在老年体检或慢性病随访中整合CKM综合风险评估，形成“一次体检→分期判定→分级管理”的完整闭环。同时，可结合东北饮食文化推行“减盐不减味”策略（如以葱、姜、蒜等天然香料部分替代食盐），制定适合冬季的室内运动指南（例如弹力带操、八段锦），并制作通俗易懂的东北方言版科普短视频，以提升健康宣教的贴近性与接受度。

中国医科大学附属第一医院内分泌科秉持“专病门诊+教育中心”双轮驱动策略，从构建教育前移与分级策略，到推进筛查、综合干预及MDT三条一体化路径，并兼顾甲状腺共病，实现“一次就诊、全面管理”。李晨嫣教授通过CKM 2期与3期病例的对照随访，以真实数据印证了CKM早期管理的价值。AI赋能与东北特色患者教育，则为早期行动从个案走向群体提供了可落地的实践样板。

专家简介

参考文献：

1. He D, et al. J Am Coll Cardiol, 2025, 86(3): 213-216.

2. Zhou X, et al. Chin Med J (Engl). 2026 Feb 20.

3. 中华医学会糖尿病学分会. 中华糖尿病杂志, 2025, 17 (1):16-139.

4. Marso SP, et al. N Engl J Med. 2016;375(19):1834-1844.

5. Mahaffey KW, et al. N Engl J Med. 2024;390(20):1847-1858.

6. Wang Y, et al. J Med Internet Res. 2026. PMC13163637.

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