编者按：

肥胖已成为21世纪公共卫生领域面临的核心挑战之一，其管理策略正经历从“减重”到“慢性病管理”的深刻转型。7月3~5日，2026海西糖尿病学术年会在福州顺利召开，来自南华大学附属第一医院内分泌代谢科的肖新华教授带来“2026成人肥胖的药物治疗：ADA超重与肥胖诊疗标准”主题报告，聚焦成人肥胖药物诊疗板块，从肥胖疾病全新定义、药物干预启动时机与个体化选药方案、长期体重管理策略、生活方式协同干预等维度进行了系统梳理，为肥胖及其相关并发症的临床管理提供了新的思考框架。

带来“2026成人肥胖的药物治疗：ADA超重与肥胖诊疗标准”主题报告，聚焦成人肥胖药物诊疗板块，从肥胖疾病全新定义、药物干预启动时机与个体化选药方案、长期体重管理策略、生活方式协同干预等维度进行了系统梳理，为肥胖及其相关并发症的临床管理提供了新的思考框架。

要点速览

治疗理念革新：指南首次将肥胖作为独立慢性病建立完整用药规范，确立药物为核心支柱，启动覆盖三类人群，决策从依赖体重指数（BMI）转向以并发症为导向。

全流程管理策略：建立三阶段应答评估与随访体系，强调“以并发症为中心”的药物选择；达标并非终点，维持治疗本身即治疗的一部分，停药后体重反弹显著，需贯穿全程个体化动态管理。

一、肥胖再定义：从“减重”到“疾病管理”的模式转变

2026年1月13日，美国糖尿病协会（ADA）发布首部《成人肥胖的药物治疗：超重和肥胖的诊疗标准》[1]，首次将肥胖作为独立慢性疾病建立完整药物治疗规范体系，标志管理思路从“减重”转向“疾病管理”。与传统糖尿病指南不同，该指南将肥胖定位为需长期管理的慢性疾病，决策逻辑从依赖BMI转向以并发症为导向，系统整合近十年GLP-1RA及GIP/GLP-1RA关键RCT证据（质量分级A～E），明确其在心血管疾病（CVD）、心力衰竭（HF）、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）及代谢功能障碍相关脂肪性肝炎（MASH）中的多系统获益。

指南强调，肥胖是生物-心理-社会多因素驱动的慢性疾病，具有慢性、复杂、复发性特征。基于此，药物治疗从“辅助选项”升级为核心工具之一，体现在三个关键认识：

减重后神经激素适应性改变致反弹，单纯生活方式干预难以维持；

药物靶向调控失调系统，抑制食欲、增加饱腹感、改善能量代谢；

多数药物同步改善心血管代谢及炎症，实现减重之外的器官保护。

二、药物治疗成为肥胖管理的核心支柱

对于符合条件的患者，药物治疗已从“可选项”转变为标准治疗组成部分。

在启动决策之外，指南同时确立了药物选择的四项核心原则：共同决策、以人为本（B级证据）；优先选择最能实现并维持预期目标的方案，兼顾花费、可及性、耐受性及个体偏好（A级证据）；必须联合营养、运动与行为疗法（A级证据）；避免使用致体重增加药物（A级证据）。

四项原则将目标（体重下降与疾病结局改善）、费用（经济可及性）、风险（安全性边界）与可持续性（长期治疗维持策略）四个维度贯穿于决策始终，从医患共决到方案优选，从生活方式协同到风险规避，为临床用药提供完整决策框架（图1）。

图1. 肥胖药物选择的四项核心原则

治疗目标的设定应遵循循序渐进且个体化的原则，需综合考虑肥胖严重程度、肥胖相关疾病及并发症，以及个人需求、生活境况与偏好等多种因素（E级证据）。基于此，指南提出了分层递进的治疗目标框架，将体重下降幅度与健康获益精准对应（图2）：

≥5%作为基础减重目标，是健康获益的起始阈值，可显著改善血糖、血脂、血压等心脏代谢风险因素；

≥10%作为合并症减重目标，对中重度MASH、HFpEF、膝骨关节炎等肥胖并发症管理有效，并能带来更显著的心血管获益；

≥15%作为严重合并症减重目标，适用于中重度OSA、进展期MASH及骨关节炎（OA）等复杂状况，在特定情况下为达到疾病逆转所需。最终目标需基于全面评估确定个体化方案，追求长期成功与可持续性。

图2. 分层递进的治疗目标

目前，FDA已批准三大类肥胖药物，其作用路径与获益证据存在显著差异：

1. 肠促胰素相关药物：包括司美格鲁肽、替尔泊肽、利拉鲁肽，通过中枢食欲调控与胃排空延缓发挥作用，减重呈中高强度，RCT证据最为充分，覆盖多重心代谢获益，不良反应以胃肠道为主，适合慢病管理。

2. 中枢作用药物：包括芬特明、芬特明-托吡酯、纳曲酮-安非他酮，通过影响食欲与奖赏通路起效，减重强度因组合而异，但对并发症结局证据较弱，需关注心率、血压及神经精神风险，真实世界依从性较低。

3. 外周作用药物：代表药物奥利司他，通过抑制营养吸收发挥作用，减重幅度有限，并发症结局证据较弱，耐受性限制其长期使用。

不同药物的作用机制差异，直接映射为减重幅度的显著梯度（图3）。基于Meta分析数据（排除约2.6%的生活方式干预基础效应），美国食品药品监督管理局（FDA）批准的肥胖药物可分为三个梯队[1]：

高效组（减重＞10%）：替尔泊肽、司美格鲁肽；

中等组（减重5%～10%）：芬特明-托吡酯、纳曲酮-安非他酮、利拉鲁肽；

低效组（减重＜5%）：芬特明、奥利司他。

需强调的是，减重幅度并非唯一决策依据。最终治疗方案的确立，需综合权衡药物的减重效能、合并症获益、耐受性、费用及患者个体偏好等多维因素。

图3.FDA批准肥胖药物经安慰剂校正后减重疗效总览

基于此，指南将肥胖药物选择拆解为三个核心决策维度：①肥胖严重程度与既往反应——包括BMI水平及既往生活方式或药物治疗的反应；②是否合并肥胖相关并发症——此为最关键的因素，直接决定药物的优先选择方向；③可行性——涵盖耐受性、长期依从性、可及性及费用等现实条件。

以合并症为导向，指南进一步将临床决策路径分为两类情景（图4）：

无肥胖相关疾病/并发症者：目标为促进减重、预防体重增加并降低并发症发生风险，策略为将药物纳入综合治疗方案，选择上较为灵活，任何获批药物均可纳入考量；

有肥胖相关疾病/并发症者：目标为治疗或逆转现有并发症，策略上药物必须作为初始治疗的绝对核心，选择上则需精准靶向，根据具体并发症选择具有最高等级获益证据的药物。

图4. 根据有无合并肥胖相关疾病/并发症的药物决策

对于合并肥胖相关疾病或并发症的患者，指南强调“以并发症为中心”的药物选择策略。以替尔泊肽为例，其在预防T2DM、降糖降压、改善OSA（均A级证据）及减少MACE、改善MASH（均B级证据）中均证实获益；司美格鲁肽和利拉鲁肽亦在不同并发症中各有相应的A/B级获益证据（图5）。

图5. 不同肥胖药物对不同并发症的获益证据分级

在关注疗效的同时，指南对不良反应管理亦给出系统指导（表1）。胃肠道反应常见于GLP-1RA、双靶点激动剂、奥利司他及纳曲酮-安非他酮，应对策略包括小份低脂饮食、少食多餐、足量饮水，必要时减慢滴定或下调剂量。口干、便秘多见于芬特明及其复方制剂，需足量饮水、增加膳食纤维。失眠与心率加快主要与中枢作用药物相关，建议晨起服药并监测心率和血压，持续升高伴症状者需减量或换药。

指南强调，大多数不良反应会随剂量减少而改善，缓慢递增剂量可降低不良反应发生风险并提高耐受性，临床实践中应根据个体治疗反应进行个体化的剂量递增或递减，并非所有个体均需使用批准的最大剂量。

表1. 肥胖药物常见不良反应管理

针对特殊人群，指南明确：肥胖药物禁用于妊娠期、备孕及哺乳期，妊娠前至少停药2个月；替尔泊肽和芬特明-托吡酯可降低口服避孕药效果，需加用屏障避孕或改用非口服方式，司美格鲁肽虽不影响生物利用度但存在延缓胃排空作用。孕前应明确停药节点并优化合并症管理策略。

三、长期、持续、个体化决定最终成功

指南建立了“早期（3个月）-中期（6个月）-长期（≥1年）”三阶段应答评估体系：3个月评估初始减重与合并症改善，6个月判断是否达到预设目标，1年及以上综合评估体重维持、合并症控制、依从性及营养状态。治疗6个月未达预设目标即定义为应答不佳，需确认依从性、评估是否达到FDA批准的最大剂量（司美格鲁肽2.4mg QW、替尔泊肽15mg QW、利拉鲁肽3.0mg QD和奥利司他120mg TID），仍不足则换药或联合治疗。

达标并非终点，维持治疗本身就是治疗的一部分

——停药后体重反弹与并发症复发已被大量临床研究证实

[2-4]

。STEP 1扩展研究

显示，司美格鲁肽治疗68周（减重17.3%）停药后一年内体重反弹14.8%。SURMOUNT-4研究

中，替尔泊肽治疗36周（减重20.9%）停药后52周内反弹14.0%，先前获得的心血管代谢改善亦随之消退。STEP 4

研究显示，经过20周的司美格鲁肽治疗后，受试者平均体重下降10.9%，随后继续用药48周可额外减重7.9%，而切换至安慰剂者则反弹6.9%。

这些证据共同指向同一结论：停药后体重回升并非治疗失败，而是肥胖慢性病的自然病程体现——减重触发的食欲增强、能耗下降等代偿机制重新占据主导，唯有持续用药才能维持获益。因此，从起始滴定到长期维持，每一阶段均需持续评估与动态调整，方能实现安全、可持续的治疗结局。

四、生活方式协同干预及随访

指南强调，营养、体力活动和行为治疗必须与肥胖药物联合使用，方能达成健康目标。基于此，指南提出了覆盖全程的三阶段随访管理框架（图6）：

启动期（0～3个月），至少每月随访一次，重点评估早期疗效、管理不良反应、监测健康状况并强化用药依从性（证据等级B）；

稳定期（4～12个月），至少每3个月随访一次，持续监测治疗的有效性与安全性（证据等级C）；

长期维持期（1年以上），随访频率可降至每6个月一次（证据等级C）。

图6. 全程三阶段随访管理框架

2026年ADA首部成人肥胖药物治疗指南的发布，标志着肥胖管理进入“精准药物时代”。作为全球首部聚焦肥胖药物独立管理的规范性文件，指南明确药物治疗为慢性肥胖管理的核心支柱，强调达标并非终点，维持治疗本身即治疗的一部分。临床应以并发症为导向、个体化为原则，综合考量合并症负担、药物获益证据及患者偏好，制定分层递进的全程管理方案，最终实现减重与合并症改善的双重获益。

专家简介

参考文献[1] American Diabetes Association Professional Practice Committee for Obesity. BMJ Open Diabetes Res Care. 2026; 13(Suppl 1): e005729.[2] Wilding JPH, et al. Diabetes Obes Metab. 2022; 24 (8): 1553-1564.[3] Lau E, et al. JAMA Internal Medicine. 2026; 186 (2): 157-167.[4] Rubino D, et al. Jama. 2021; 325 (14): 1414-1425.

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