基药目录纳入及优先配备使用的政策落地，意味着这类兼具心血管、肾脏获益的循证药物将以更可及、更可负担的方式下沉基层，实质性缩短了高级别循证药物从指南推荐到基层落地的距离，使“关口前移、上游干预”从理念转化为可落地的制度与支付基础。
基药目录解决可及性与支付问题，但精准落地仍取决于临床认知能否同步更新。不同GLP-1类药物存在差异化，临床对其认知需从笼统的“类效应”转向精准的差异化评价。为了更好地帮助大家厘清不同GLP-1类药物的差异，《国际糖尿病》特邀四川大学华西医院童南伟教授，围绕司美格鲁肽在心血管、肾脏、脂肪肝及糖尿病前期管理等领域的独特循证证据，以及T2DM风险管理前移的临床策略展开深度访谈，以期为临床实践提供学术参考。
从循证差异到基药落地：GLP-1类药物的差异化优势与T2DM管理新策略童南伟教授：
不存在“类效应”。不同GLP-1类药物的心血管、肾脏等硬终点证据存在差异。
首先需要明确，肠促胰素受体激动剂（GLP-1通路相关）药物包含三大类：第一类是二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4）抑制剂，属于较早上市的药物，通过抑制酶活性减少天然GLP-1降解，升高血中GLP‑1浓度，进而激活GLP‑1受体发挥降糖作用，目前尚无降糖以外的临床获益证据。第二类是生物多肽类GLP-1，又分为注射制剂与口服制剂。第三类是小分子或非肽类GLP-1RA。
在第二类GLP-1之中，全球完成T2DM患者动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）二级预防心血管或肾脏硬终点研究[OUTCOME，如全因死亡和主要心血管不良事件（MACE）]且结果为阳性的，目前我国只有利拉鲁肽[2]、度拉糖肽[3]及司美格鲁肽[4]，共同点是都能改善MACE并保护肾脏；其余GLP-1类药物或未进行心血管或肾脏硬终点研究，或结果为中性。因此，无论GLP-1这一大类还是扩展至整体GLP-1RA类药物，目前都没有发现“类效应”[2-4]。
循证医学证据最多的司美格鲁肽具备以下独特差异化优势：
肾脏保护：
唯一能够预防慢性肾脏病（CKD）的GLP-1类药物；利拉鲁肽与度拉糖肽没有进行预防CKD的后续分析或模拟随机对照试验（RCT）[5]。
脂肪肝与心血管死亡：
司美格鲁肽注射液2.4 mg是目前唯一*在脂肪肝人群中证实可降低心血管死亡风险的GLP-1类药物，且完成肝穿刺研究并在欧美获批代谢功能障碍相关性脂肪肝（MASH）适应症；2026年9月10日，在中国获批同适应症。利拉鲁肽曾做肝穿刺研究但未扩大至临床、未获得适应症，度拉糖肽未涉及此领域[6]。
*截至2026年9月
肥胖与死亡获益：
虽然利拉鲁肽及部分国产药物也有肥胖治疗适应症，但唯一在不伴T2DM肥胖人群中通过前瞻性研究证实可降低全因死亡与MACE风险的是司美格鲁肽[7]。
糖尿病前期管理：
能够有效促使糖尿病前期患者恢复至正常血糖，降低进展为T2DM的风险，并在心力衰竭等领域展现积极循证证据，这是其他GLP-1类药物暂不具备的[8]。
童南伟教授：
目前尚无直接头对头研究。从现有证据看，目前唯一的肽类口服GLP-1RA——司美格鲁肽，在T2DM患者中具有ASCVD二级预防，即心血管、肾脏保护证据，耐受性也更好。
口服司美格鲁肽属于肽类，是通过对GLP-1进行结构修饰所得；已经在美国上市的orforglipron属于人工合成的非肽类小分子GLP-1RA，但它本身并非GLP‑1多肽。两者都能激活GLP-1受体，但化学结构不同，临床结果可能存在差异。
根据公开信息，中国大陆目前获批的口服GLP-1RA只有司美格鲁肽片（肽类），其他在研的口服肽类预计2~3年内难以获批并进入临床。因此，司美格鲁肽片仍是现阶段临床唯一可及的口服GLP-1RA。
目前尚无头对头直接研究比较肽类（目前仅口服司美格鲁肽片）和非肽类GLP-1RA（目前仅orforglipron在美国上市）这两类口服药物，但可以从三个角度来看临床价值：
体重下降幅度：
从肥胖人群的体重下降幅度来看，orforglipron体重下降幅度低于司美格鲁肽片（非头对头比较，全随机化分析以及仅纳入完成试验且持续用药者的分析）[9]；
安全性与耐受性：
orforglipron的消化道耐受性更差，心率加快发生率更高，临床前研究中的退出率也相对更高，提示其整体耐受性特征有别于司美格鲁肽片；
硬终点证据：
口服司美格鲁肽片是首个且目前唯一*获批T2DM患者ASCVD二级预防心血管保护适应症，并被证实可减少MACE、保护肾脏的口服GLP-1类药物[4,10]。
*截至2026年9月
童南伟教授：
抗肥胖的核心不是单纯追求体重数字，而是减少内脏脂肪，更应关注长期硬终点获益。
首先要区分“减重”与“抗肥胖”：全球抗肥胖药物获批指征为体重下降≥5%，国外多称“抗肥胖药”或“肥胖管理药”——“重”是体重的概念，“胖”是脂肪的概念，二者完全不同。胖不代表一定重，有人体重指数（BMI）正常但内脏脂肪已超标，属于中心性肥胖，因此不能单纯用体重来评判胖或不胖。
科学抗肥胖的核心目标并非单纯减轻体重，重点在于减少内脏脂肪。临床中我常建议患者“最好不减体重，只把肚子减下去”——脂肪减少的同时肌肉增加，体重可能未降但身体成分大幅改善。基于此，相较于追逐“健康体重”，我更倡导建立“健康身材”的评估理念，以腰围身高比<0.49、维持健康肌肉量作为评判标准。
腰围身高比<0.49是简易可行的疗效评估指标，但现实诊疗中，患者大多过度关注体重读数，容易忽略腰围身高比与内脏脂肪的真实改变。临床中我会建议肥胖患者可以借助皮带扣眼的变化直观感受腹围缩减，以此辅助判断内脏脂肪是否改善，而不是单一依靠体重秤来评判干预效果。
以上关于“健康身材”的定位，主要用于公众的科普沟通。回到临床医生视角，临床决策的核心应关注硬终点（OUTCOME，如全因死亡和MACE）改善——全因死亡和MACE是否降低。目前尚无公认证据表明抗肥胖药体重需下降多少才能降低死亡率，且司美格鲁肽的心血管和肾脏获益并不依赖于体重降幅[7]。任何抗肥胖方式（包括强化生活方式干预）均会造成一定程度的肌肉流失，而肌肉-脂肪比例的改善才是关键。
我不主张快速减肥，也不看重体重下降幅度。快速减轻体重会带来一系列问题：如大家知道的面部显老（“GLP-1 face”）；再如易被忽略的女性肌肉、脂肪同时流失可能引发盆底松弛，导致尿失禁、便秘，女性甚至出现外阴组织改变（年轻人外观像老人），影响性生活。缓慢平稳减轻体重即可，关键是平台期不反弹。
童南伟教授：
司美格鲁肽可降低高敏C反应蛋白（hs-CRP）等炎症指标，炎症干预是其靶器官获益的重要机制之一。
司美格鲁肽等GLP-1类药物可降低死亡风险，但其背后机制目前并不完全清楚。有观点推测是减轻体重、降血压、降血糖、调血脂等代谢改善带来的获益，但替尔泊肽与度拉糖肽的头对头研究给出了反证：替尔泊肽在体重、血糖、血压的降幅上均优于度拉糖肽，但两者心血管死亡改善相当。这说明除传统危险因素以外，还存在其他机制在驱动获益[11]。
目前关于机制的假说很多，包括中枢下丘脑调控、神经肽信号通路、交感神经系统激活等。其中，慢性低度炎症的改善是被广泛讨论且证据较为充分的假说之一，但尚缺乏直接的因果证据，主要基于事后分析。hs-CRP等炎症标志物的下降，是已被多项研究证实的客观指标变化。司美格鲁肽可使hs-CRP水平显著降低，且抗炎效应在治疗早期即可显现，早于明显体重下降。
尽管抗炎的确切靶点尚未完全阐明，但司美格鲁肽独立于血糖、血脂、血压、体重以外的靶器官获益，其中最重要的机制之一就是炎症干预。这是没有太多分歧的。
童南伟教授：
确诊T2DM后即应关注心血管、肾脏风险及其他组织器官功能保护。合并吸烟、年龄>50岁、高血压、血脂异常、脂肪肝或肥胖等因素的高风险患者，应优先考虑具有硬终点改善证据的药物，如SGLT抑制剂或某些GLP-1RA。
当前T2DM管理不应再唯二甲双胍是从——其对脂肪肝无效，缺乏CVD、CKD高危及二级预防硬终点证据，在即将更新的ADA/EASD流程图中仅保留其降糖定位，与心血管、肾脏保护无关。
——其对脂肪肝无效，缺乏CVD、CKD高危及二级预防硬终点证据，在即将更新的ADA/EASD流程图中仅保留其降糖定位，与心血管、肾脏保护无关。
确诊T2DM后心血管风险至少为中等；在临床实践中，即使部分患者只有T2DM不伴其他心血管风险因素，也不应忽视心血管、肾脏管理。确诊T2DM时若伴吸烟、年龄>50岁、高血压、血脂异常、脂肪肝或肥胖任一因素，即属于高风险。对于此类人群，二甲双胍改善结局的证据不足，故将其作为所有患者的首选和基础治疗欠妥。
50岁、高血压、血脂异常、脂肪肝或肥胖任一因素，即属于高风险。对于此类人群，二甲双胍改善结局的证据不足，故将其作为所有患者的首选和基础治疗欠妥。
高风险人群应首选具硬终点改善证据的药物：一是SGLT抑制剂（如卡格列净、达格列净、恩格列净）[12]；二是GLP-1类药物（如司美格鲁肽、利拉鲁肽、度拉糖肽等）[2-4,7]。若同时有抗肥胖需求或医保、经济及健康需求允许，GLP-1类药物因兼具抗肥胖与心血管、肾脏保护双重优势应优先选择；若考虑经济因素，吡格列酮也有抗动脉粥样硬化和脂肪肝活检的强证据。
更重要的是，风险管理须前移至“上游”阶段——包括脂肪肝、中心性肥胖、高脂血症、高血压及糖尿病前期，而非等到发展为糖尿病、心血管疾病或慢性肾病才干预。具有硬终点获益的GLP-1类药物如司美格鲁肽可使80%～90%的糖尿病前期患者恢复至正常血糖[8]。糖尿病前期是上游，糖尿病是下游，从上游入手才能事半功倍，避免花大钱效果差。
童南伟教授：
一是从降糖、抗肥胖转向关注硬终点；二是从心血管、肾脏疾病治疗转向高风险人群早期干预。
司美格鲁肽被纳入国家基药目录*，我非常赞成。更重要的是，它能解决中心性肥胖、脂肪肝、糖尿病前期预防及CKD预防等上游问题。上游管理到位，中游和下游疾病（如CVD、CKD）将大幅减少。从医保支付看，管理好上游，成本-效益更佳，契合《“健康中国2030”规划纲要》及“十五五”全民健康规划方向。
司美格鲁肽能进入基药目录*，与其具备降糖、心血管、肾脏、脂肪肝获益、抗肥胖及糖尿病前期预防的“循证全覆盖”密切相关。
基层关注重点有二：一是转变认知——有心血管、肾脏获益证据的GLP-1类药物的核心价值不是单纯降糖或抗肥胖，而是改善硬终点（OUTCOME，如全因死亡和MACE）；二是规范应用——对高风险人群尽早启动具有心血管、肾脏获益的药物治疗，不要等到疾病进入中晚期才干预。唯有将关口前移，才能真正实现“预防为主”，用更低的成本获得更好的全民健康回报。
*为司美格鲁肽注射液0.5 mg/1.0 mg
GLP-1类药物在靶器官保护方面不存在“类效应”。司美格鲁肽拥有同类最全的循证证据，涵盖心血管、肾脏硬终点改善，脂肪肝及肥胖人群心血管死亡风险降低、糖尿病前期血糖逆转等，在同类药物中确立了鲜明的差异化地位。其心血管、肾脏等靶器官获益独立于体重下降幅度，抗炎则是独立于传统代谢因素之外的重要机制。因此，T2DM的心血管、肾脏风险管理应前移至上游阶段，首选具有硬终点（OUTCOME，如全因死亡和MACE）改善证据的药物。
此外，司美格鲁肽注射液（0.5 mg/1.0 mg）被纳入《国家基本药物目录（2026年版）》，对临床医生而言，“三目录、双基药”的意义远不止“可及性提升”：其一，推动心血管、肾脏风险管理前移至社区卫生服务中心；其二，医保+基药的双重支付保障，降低长期规范治疗门槛，有望改善患者依从性与持续用药率；其三，WHO基本药物目录的同步纳入，意味着其循证地位获国际认可，临床决策有据可依。简言之，司美格鲁肽注射液（0.5 mg/1.0 mg）纳入基药，实质上为“从降糖到心血管、肾脏保护、从治疗到预防”的临床范式转型提供了重要保障。
参考文献：
1. 国家卫生健康委. 国家基本药物目录（2026年版）[S]. 国卫药政发〔2026〕17号, 2026.
2. Marso SP, et al. N Engl J Med. 2016;375(4):311-322.
3. Gerstein HC,et al. Lancet. 2019;394(10193):121-130.
4. Marso SP, et al. N Engl J Med. 2016;375(19):1834-1844.
5. Perkovic V, et al. N Engl J Med. 2024;391(2):109-121.
6. ESSENCE Trial Investigators. EASD Congress Late-Breaker / In Press. 2024-2025.
7. Lincoff AM, et al. N Engl J Med. 2023;389(24):2223-2233.
8. Wilding JPH, et al. N Engl J Med. 2021;384(11):989-1002.
9. Michalak W, et al. Poster presentation presented at Obesity Medicine 2026. [April 9–12], San Diego, California, US.
10. Pratley RE, et al. N Engl J Med. 2025 (published ahead of print / ADA Late-Breaker 2025).
11. Rosenstock J, et al. Lancet / ADA-EASD Late-Breaker. 2025.
12. Neal B, et al. N Engl J Med. 2017;377(7):644-657.
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