一、血管钙化与骨质疏松，“泾渭分明”还是“一体两面”？

流行病学数据揭示了一个不容忽视的事实：骨质疏松与血管钙化常常在同一个体内并存。一项研究显示，外周动脉钙化的患者中，63%伴有腰椎骨密度降低，93%伴有近端股骨骨密度降低[2]。如此高的重叠率提示：血管钙化与骨丢失是高度共存的常态。

二者的关联远不止于同时出现，它们互为危险因素，相互驱动。2016年一项纳入21 927人的Meta分析显示，主动脉钙化（AC）者的骨折风险高出近2倍（OR=2.97），调整骨密度后关联依然存在；中重度腹主动脉钙化（AAC）老年女性10年的骨折风险增加48%（HR=1.48）[3]（图1）。反之，低骨密度同样预示动脉粥样硬化风险。一项纳入10 299例受试者的Meta分析显示，骨密度降低是动脉粥样硬化的独立预测因子，绝经后女性中血管钙化者的骨质疏松风险OR高达4.39[4]。

图1. 主动脉钙化与骨折风险总体呈正相关

心血管疾病与骨折风险的关系进一步印证了这一关联。中国台湾一项43 874对匹配队列显示，心血管疾病患者骨松骨折风险显著升高（男性HR=1.24，女性HR=1.18）；心衰患者的全部骨折风险HR达1.67，髋部骨折更是高达2.20[5]。

更为关键的是，钙化与骨丢失在时间上高度同步。Naves等研究发现，主动脉钙化进展速度与腰椎骨密度下降速度同步，钙化进展者骨折风险升高93%（OR=1.93）[6]。

以上数据勾勒出一个清晰的临床图景：骨丢失与血管钙化是同一患者身上“一体两面”的病理改变。二者在同一个体内共存，在风险预测上互指，在时间进程中同步——相伴而行，相互预示，相互恶化。

二、层层剖析，揭开“泾渭分明”背后的共同根源

为了揭开上述流行病学背后的深层逻辑，研究者们进行了大量的基础研究。

研究证实，血管钙化的生物学本质不是被动沉积，而是血管平滑肌细胞（VSMC）被激活后主动向成骨表型转化的过程。

上游刺激（高磷、氧化LDL、炎症因子、ROS等）触发血管平滑肌细胞发生表型转换——它们不再维持收缩功能，转而启动成骨程序：RUNX2、BMP2等成骨转录因子被激活，ALP和骨钙素表达增加，最终在血管壁中形成羟磷灰石沉积[7]（图2）。

图2. 细胞与分子通路：RANK/RANKL/OPG系统[7]

这一发现揭示了一个看似矛盾却至关重要的逻辑：同一套“成骨”信号通路，在骨骼中促进矿化、维护骨强度，在血管壁中却驱动了病理性钙化。为何如此？关键在于微环境的差异——骨骼中的矿化受到严格调控，而血管壁的炎症、氧化应激与代谢紊乱会使该过程失控，造成钙盐无序沉积。

这正是“钙化悖论”的生物学本质：高骨转换和慢性炎症，同时在骨骼和血管中“开工”——一边加速骨量流失，一边促进血管钙化。换言之，骨与血管并非各行其道，而是同源异位、殊途同归：同一套分子机制，因组织环境不同，走向相反的临床结局。这也解释了为何骨质疏松与血管钙化常在同一个体身上“结伴而行”。

三、环环相扣：从“分而治之”到“骨心共治”的临床实践

一次影像，双向评估

传统模式下，骨密度（BMD）检查报告只写BMD结果，血管影像报告只写钙化评分，两者相互割裂、独立判读。骨心共治的第一步便是从诊断端打破这一壁垒。

在双能X线吸收法（DXA）骨密度检查的腰椎侧位成像中，可同步检出腹主动脉壁上的钙化斑块（AAC），并依据钙化严重程度进行评估及分层管理：

无AAC或轻度AAC：按常规骨质疏松流程评估BMD、FRAX及跌倒风险，无需额外强化血管筛查；

中重度AAC：提示血管钙化负荷较高，应增加椎体骨折筛查，同步评估髋部BMD、跌倒史，系统管控血压、血脂、血糖等心血管危险因素；

钙化进展明显（随访中评分显著上升）：提示病理活动度较高，应考虑纵向复查，强化血压、糖脂代谢、肾功能及骨矿物代谢的综合管理。

CT测量的主动脉钙化负荷，是低骨密度与脆性骨折的强预测因子。Schulz等[8]对2348名绝经后女性的研究验证了这一关联，为骨血管共病高危人群的精准识别提供了影像学依据。

从诊断端破局，不再将骨骼与血管视为相互独立的系统，而是在每一次影像判读中主动建立骨-血管联动评估思维，为后续的一体化整合诊疗奠定基础。

抗骨松药物选择的双重考量

现有证据显示，常用抗骨松药物的心血管安全性存在差异[9-13]（表1）。骨心共治要求在兼顾骨保护的同时，充分考量患者的心血管风险。

双膦酸盐：骨保护证据确切，但血管获益有限。2025年一项Meta分析显示，其对血管钙化的有利影响有限且多未达显著统计学差异；心血管死亡具有潜在保护趋势，但未达显著统计学差异。使用限制：肾小球滤过率（GFR）<30～35 ml/min/1.73 m²者不推荐。

地舒单抗：可使骨折风险降低45%，但透析人群主要不良心血管事件（MACE）风险升高约36%。此外，用药后存在一过性严重低钙血症风险。药物可用于各期慢性肾脏病（CKD）患者，但4～5D期需严密监测血钙、及时纠正低钙。

罗莫佐单抗：抗骨折疗效显著（骨折风险降低48%），但会增加MACE风险，适用于骨折高风险者、心血管基线低风险人群。既往1年内发生心梗/卒中者禁用；CKD患者需谨慎评估、个体化选择。

特立帕肽：整体心血管安全性良好。研究显示其可降低MACE+心衰（HF）风险约65%，可作为心血管高危骨松患者的优先选择。

雷洛昔芬：可有效降低椎体骨折风险，但会升高静脉血栓栓塞及致死性卒中风险，合并高静脉血栓栓塞症（VTE）风险、既往卒中病史的患者需谨慎使用。

表1. 抗骨质疏松药物心血管安全性

钙剂补充的再衡量

Bolland等2011年发表于BMJ的Meta分析提示，单纯钙剂补充（不含膳食钙）可能增加心血管事件（心肌梗死和卒中）风险[14]。加拿大骨质疏松队列研究进一步显示，老年女性钙补充剂使用者在5年内主动脉钙化进展显著加快——补钙保护骨骼，却可能加速血管钙化，这正是“钙化悖论”在治疗层面最直接的体现[15]。这一发现迫使临床医生重新审视常规高剂量、单纯补钙策略的获益-风险比，也为骨心共治增添了新的复杂性：基础补充剂的选择，同样需要“骨心兼顾”。

心血管药物的影响

心血管药物同样可对骨骼健康产生不同程度的影响[16,17]，临床选用时需综合考量：

噻嗪类利尿剂：具有潜在骨保护作用，部分研究显示可降低髋部骨折风险，但现有证据尚不完全一致；

直接口服抗凝药（DOAC）：骨折风险低于华法林，在合并抗凝适应证的患者中可优先纳入药物选择；

他汀类药物：动物实验提示其可刺激骨形成，但Meta分析显示其对临床骨折风险无显著降低效应；

SGLT2抑制剂：对骨代谢影响整体较小，与骨折风险的关联性尚不明确；

噻唑烷二酮类：可促进骨吸收、抑制骨形成，显著增加骨折风险，使用时应充分权衡获益与潜在骨骼安全风险。

综上所述，骨心共治的核心在于打破传统学科隔阂，将骨骼与血管作为一个整体进行风险评估与临床决策。这并非否定现有专科规范，而是在既有框架上叠加整合视角，最终使患者获得从“治器官”走向“治人”的个体化综合诊疗更优方案。

四、精准治疗，“骨心共治”的未来方向

从“泾渭分明”到“骨心共治”，团队研究完成了认知上的重大跨越。但“共治”只是起点，“精准”才是终极目标——如何为每一位患者找到骨与血管之间的最优平衡点，仍有很长的路要走。

这条路上，新型治疗靶点正带来新的曙光——脂肪因子FAM19A5，通过结合S1PR2和FPR2受体，可显著抑制血管平滑肌细胞的增殖与迁移、阻滞血管钙化进展，同时下调RANKL表达、抑制破骨细胞过度活化与增殖，实现对血管钙化和骨质疏松的双向协同调控[18]。一个靶点，同时干预两种疾病，这正是“骨心共治”走向精准化的理想模样。

然而，研究仍面临诸多未解之题：抗骨松药物对血管钙化的长期预后影响，尚缺乏大样本、头对头的前瞻性结局研究；心血管药物调控骨代谢的具体分子机制仍有待进一步阐明；钙剂与维生素D补充在骨心共治框架下的最佳适用人群、补充剂量与疗程尚未形成统一共识；如何将骨心共治从“共识理念”落地为“基层可操作、可复制”的临床路径，仍是一项复杂的系统工程。

尽管如此，方向已然明确。“钙化悖论”告诉我们：骨量丢失与血管钙化并非各自独立的衰老现象，而是同源病理生理机制在不同组织中的两种表现——通过RANKL/OPG系统、炎症-氧化应激网络、慢性肾病尿毒素损伤、微RNA介导的细胞通讯紧密相连。骨与血管，并非“互不相及”，只是既往临床诊疗割裂了二者的内在关联。

骨心共治的未来，要求在诊断上，一次影像同时关注骨骼与血管；在药物选择上，兼顾骨骼获益与心血管安全风险；在学科协作上，内分泌科、心内科、肾内科打破壁垒，携手共管同一慢病患者。当各专科不再各自为阵，当每一次影像判读、每一张处方开具都能兼顾骨骼与心血管健康，患者所获得的，将是一份整体的、个体化的健康诊疗方案。

参考文献

2. Pennisi P, et al. Osteoporosis International. 2004;15(5):389-395.

3. Chen Z, Yu Y. J Back Musculoskelet Rehabil. 2016;29(4):635-642.

5. Lai SW, et al. J Epidemiol. 2013;23 (2):109-114.

6. Naves M, et al. Osteoporos Int. 2008;19 (8):1161-1166.

7. Jadhav N, et al. Front Pharmacol. 2022 Jun 14;13:896920.

8. Schulz E, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89(9):4246-4253.

9. Spangler L, et al. JBMR Plus, 2023, 7(10): e10793.

10. Masuda S, et al. Annals of Internal Medicine,2025,178 (2):167-176.

11. Saag KG, et al. N Engl J Med. 2017;377(15):1417-1427.

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15. Hulbert M, et al. Atherosclerosis. 2020 Mar;296:83-90.

16. Laroche M, et al. Presse Med. 2017 Mar;46(2 Pt 1):159-164.

17. Wang Z, et al. Medicine. 2016 May;95(22):e3042.

18. Zheng J, et al. Ageing Res Rev. 2024 Aug;99:102361.

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